Seguros automóvil

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Conductor principal y modalidades de conducción
Fecha de nacimiento
Fecha de emisión del carnet
Compañía anterior
Nº de poliza
Sexo	Hombre Mujer
¿Estás casado/a?	Sí No
¿Ha tenido siniestros en el último año?	Sí No
Años sin siniestros
Justifica siniestralidad mediante
Antigüedad poliza actual
¿Tiene vehículo comercial asegurado con nosotros?	Sí No
¿Es propietario/a del vehículo?	Sí No
¿2º Turismo familiar asegurado con nosotros?	Sí No
Autorización expresa para otros condutores:
Hombres de 18 a 24 años	Sí No
Mujeres de 18 a 24 años	Sí No
Segundo conductor
Si además hay otro conductor que, con carácter ocasional, conduce el vehículo cumplimente los siguientes datos
Fecha de nacimiento
Fecha de emisión del carnet
Sexo	Hombre Mujer
¿Está casado/a?	Sí No
¿Cónyuge del conductor?	Sí No
Datos del Vehículo
Marca
Modelo y versión exacta
Matrícula
Fecha de matriculación
Accesorios musicales (Radiocasete, CD, Ecualizador) RADIO NO
Valor de los accesorios NO musicales (€)
El vehículo recorre al año
¿Pernocta en garaje?	Sí No
¿En garaje en hora laboral?	Sí No
Uso	Particular Empresa
Matriculado a nombre de	Particular Empresa
¿Utiliza remolque?	Sí No
¿El vehículo es propiedad del asegurado desde hace más de 5 años?	Sí No
Otros datos
Compañía anterior
Nº de póliza
Modalidades de seguro de los que desea presupuesto	Riesgo Básico:Terceros + lunas Terceros + Robo + Inc. + Fen.Naturaleza Terceros + Robo + Inc. + Fen. Naturaleza + P. Total Todo Riesgo con Franquicia Todo Riesgo sin Franquicia
Fecha Inicio del Seguro
Próximo vencimiento
Respuesta a través de
Observaciones

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